激情综合网 【大师论坛】降结肠系膜旋转不良合并结直肠癌的腹腔镜手术计谋

援用本文:黄胜辉激情综合网， 阮浩杨. 降结肠系膜旋转不良合并结直肠癌的腹腔镜手术计谋[J/OL]. 中华结直肠疾病电子杂志， 2024， 13(03): 182-188. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2024.03.002

米菲兔 足交节录

降结肠系膜旋转不良（PDM）是指妊娠第五个月末降结肠系膜未能与后方及侧方的壁腹膜交融，导致降结肠内移或右移，降结肠系膜腹侧粘连和缩窄，肠系膜下动脉（IMA）右移、其分支多支共干比例高、肠系膜下静脉紧邻边际血管弓等剖解学特征。结直肠癌合并PDM可能导致腹腔镜手术难度增大、结肠缺血和术后吻合口漏风险增多。本文就PDM的胚胎学成因、剖解学特征、会诊及分型、PDM合并结直肠癌的腹腔镜手术计谋，聚积笔者实阐明开探讨。掌抓PDM的结肠走行变异、粘连特色和血管分支模式，提升术前会诊率，作念好术前经营，术中应耀眼保护拟切端肠管血运。在腹腔镜结直肠癌手术时，右半结肠癌应耀眼分离回结肠系膜与左半结肠之间的粘连，左半结直肠癌合并PDM行D3手术时，选拔保留IMA根部的第253组淋恭维清扫，可能有助于减少肠缺血的风险。

降结肠系膜旋转不良（persistent descending mesocolon，PDM）是一种先天性疾病，由Morgenstern于1960岁首次报说念［1］。宽泛胎儿在妊娠第五个月末，降结肠系膜与左侧后壁腹膜交融固定，若未交融，则发生PDM［2］。这种系膜交融是东说念主类和类东说念主猿所荒芜的，而四足哺乳动物的结肠肠袢吊挂在共同的肠系膜上［2］。文件报说念的腹腔镜结直肠手术PDM发生率为1.3%~4.8%［3，4，5，6］，笔者中心统计的发生率为2.4%（24/995）［7］。由于PDM发病率低，以往枯竭协调的影像会诊表率，部分影像科医师和外科医师意志不及，故PDM的术前会诊率低。此外由于外科医师对剖解变异的意志不及，术中容易毁伤边际血管弓，形成肠缺血、吻合口漏等，致使中转开腹。本文从PDM的胚胎学成因、剖解学特征、会诊、分型及手术计谋5个方面，聚积笔者实施探讨PDM合并结直肠癌的腹腔镜手术计谋。

一、PDM的胚胎学成因

（一）中肠发育的三个阶段

中肠发育分为3个阶段［1， 8］：第一阶段：妊娠6~8周，中肠参加脐索，形成生感性疝，在第8周，由矢状面沿肠系膜上动脉逆时针旋转90°至水平面；第二阶段：妊娠第10周，中肠再次以肠系膜上动脉为中心，逆时针旋转180°，与此同期，肠环从脐索复返腹腔。肠系膜上动脉前的十二指肠段在中肠环旋转前复返腹腔，位于后方。结肠在旋转后复返，因而位于前线。该阶段扫尾时，盲肠移至肝下；第三阶段：在完成270°逆时针旋转后（频繁在12~13周），十二指肠及升、降结肠系膜运转交融固定，直至胎儿出身时扫尾。盲肠和阑尾向尾侧渐渐下移，最终达右髂窝。

（二）肠旋转不良的常见体式及临床阐发

1. 不旋转：中肠逆时针旋转90°后不再旋转，这导致小肠位于右侧腹腔而结肠位于左侧。这种情况下患者可无症状（仅在腹腔镜或开腹手术中发现）或导致扭转影响整段小肠。扭转频繁发生在十二指肠空肠接壤处以及横结肠中段。

2. 不透彻旋转：中肠逆时针旋转90°后再旋转不及180°，与不透彻旋转关联的剖解终点因部分旋转的进程而异［9］。这导致盲肠位于中上腹部，腹膜索带将其固定在右侧腹壁。可能导致十二指肠受压，引起禁锢［10］。

3. 反向旋转：中肠顺时针旋转，导致横结肠位于肠系膜上动脉后方而十二指肠位于其前线。

4. 肠系膜固定终点：5个月时升/降结肠系膜固定不全。降结肠系膜固定终点可导致PDM。小肠可能参加未交融肠系膜形成的隐窝中，致使导致内疝［1-2］。

二、PDM的剖解学特征

PDM的剖解学特征主要有三个方面：（1）降结肠系膜与后方及侧方壁腹膜未能交融；（2）降结肠内移和腹侧系膜粘连；（3）左半结肠系膜血管走行特色：肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）右移、IMA各分支共干比例高、肠系膜下静脉（inferior mesenteric vein，IMV）紧邻边际血管弓。

当先，PDM患者胚胎发育经过中降结肠系膜与背侧壁腹膜未能交融，左半结肠系膜相对游离，降结肠向腹腔中线和尾侧移位，致使位于右下腹，常被误以为冗长的乙状结肠。降结肠外侧频频与原始后腹膜粘附少，小肠和大网膜可粘连至左结肠旁沟［7，11］。

其次，在左半结肠系膜腹侧，肠管、系膜、大网膜之间可能存在野蛮粘连［12］。系膜腹侧叶本人可折叠粘连，降结肠偏激系膜可与右半结肠偏激系膜粘连，部分患者小肠参加结肠形成的隐窝，致使可形成内疝。降结肠系膜缩窄，近远侧肠管相对长，形成Ω或N形肠管本人粘连，如横结肠系膜与降结肠系膜粘连、乙状结肠与降结肠系膜粘连［7］。

PDM结肠血管溜达特色是IMA右移、IMA多支共干和IMV紧邻边际血管弓。PDM患者中IMA沿腹主动脉右侧壁下行比例高［11］，可为影像学会诊提供踪影。Murono等［13］将IMA分支模式分为I~IV型。PDM患者左结肠动脉、乙状结肠动脉及直肠上动脉呈“熊掌样”溜达（即三支共干的Murono Ⅲ型）比例高于非PDM患者，文件报说念的占比为11.1%~50%［3，11，14］，笔者中心先前的究诘论说，PDM患者中58.3%（13/24）为Murono Ⅲ型［7］。PDM患者降结肠系膜裁减［15］，有究诘论说PDM组IMA根部水平与IMV中位距离仅14.8 mm（非PDM组为23.0 mm，P<0.01），该横断面IMV与降结肠中位距离仅17.2 mm（非PDM组为90.0 mm，P<0.01）［11］。Nozawa等［5］的究诘论说PDM患者左结肠动脉发出的分支动脉平均数为1.0，显耀小于非PDM组（1.8，P=0.009），并基于Huo等［16］的究诘推测PDM组的左结肠动脉较非PDM组平均裁减2.32倍。以上特色指示IMV和左结肠动脉紧邻降结肠和Drummond边际动脉弓，左结肠动脉发出后致使可径直组成边际动脉的一部分［3，17］，术中容易毁伤。

三、PDM的会诊

PDM患者大多无显著症状［2］，多在术前影像学或术中探查有时被发现，少数可出现肠禁锢、肠扭转、肠套叠或内疝等［18，19，20，21］。PDM的术前会诊主要依靠影像学查验，如结肠气钡双重造影、CT或核磁共振成像等。CT虚构结肠成像和睦钡双重造影可能更领会地娇傲降结肠走行［15］。CT血管成像可有用评估IMA走行和分支模式激情综合网，对PDM手术经营有参考价值。

2021年Hanaoka等［11］建议PDM影像学会诊表率：在IMA肇端部的CT横断面上，降结肠内侧缘位于左肾内缘的内侧。国里面分学者将其解读为降结肠内移卓绝左肾门内侧缘。笔者曾就这一问题与原作家Hanaoka和Kinugasa讲授进行迎面酌量。他们评释该会诊表率仅在IMA根部水平的一个CT横断面中不雅察，如降结肠内侧缘位于左肾内侧缘的内侧即可会诊（见图1）。他们也喜悦笔者的不雅点：该表率会诊部分格外分型PDM存在一定漏诊概率。笔者中心究诘发现，以Hanaoka表率会诊PDM的特异度高达1.000，但明锐度仅为88.9%［22］。按照该表率会诊发生漏诊的主要原因是，部分PDM患者降结肠在IMA根部横断面以下才发生显著内移。

图片

图1 PDM的Hanaoka会诊表率。1A：在IMA根部水平（玄色水平虚线），宽泛东说念主降结肠内侧缘位于左肾内侧缘的外侧；1B和1C：PDM患者降结肠内侧缘（蓝色虚线）位于左肾内侧缘（红色虚线）的内侧

针对以上问题，笔者中心开展了以降结肠系膜短缩比例行为PDM的会诊价值究诘［22］。通过转头接纳根治手术的324例直肠癌患者的影像学尊府（54例术中会诊为PDM），笔者发现3个遵循更高的量化会诊踪影（见图2）。在影像学上，以腹主动脉左侧缘为参考线，测量降结肠内侧缘与该参考线之间最大垂直距离界说为dW，降结肠内侧缘与该参考线之间的最短垂直距离为dN。与dN吞并横断面上最大腹膜腔横径界说为dA。究诘成果标明，dN<4 cm、dN/dW<0.5、dN/dA<0.15均可行为定量会诊PDM的步调，其弧线底下积分别为0.997，0992和0.998，其会诊价值均高于Hanaoka表率（P值均<0.05）［22］。笔者中心将降结肠右侧缘与腹主动脉左侧缘之间的距离界说为影像认定结肠系膜宽度（proposed mesocolon width，PMW），其中最小宽度dN与最大宽度dW比值小于0.5时，也可领略为系膜短缩率卓绝一半者，会诊为PDM。这些会诊踪影和表率的最终详情有待今后通过扩大样本、进行多中心前瞻性究诘来进一步证实。

图片

图2 宽泛东说念主与（2A）PDM患者（2B）影像学认定系膜宽度。以腹主动脉左侧缘为参考线，测量降结肠内侧缘与该线之间最大垂直距离界说为dW。降结肠内侧缘与该参考线之间的最短垂直距离为dN，与dN吞并横断面最大腹膜腔横径界说为dA。PDM的会诊踪影：dN<4 cm，dN/dW<0.5，或dN/dA<0.15

四、PDM的分型

海外上联系PDM的分型慈祥较少，主要以肠管走行及粘连容貌为分型依据，以往报说念的有Morgenstern分型和Okada分型等。

Morgenstern［1］字据降结肠的位移进程和粘连部位将其分为3型：A型为升、降结肠可均未固定于后外侧壁腹膜，伴横结肠缺如；B型为降结肠内移不卓绝中线；C型为降结肠显著向右移并固定于盲肠旁（见图3）。Okada等［4］字据PDM患者乙状结肠的长度偏激与降结肠的粘连容貌，分裂为长S型和短S型，前者乙状结肠较长，与降结肠呈N字形粘连，后者降结肠径直移行至较短的乙状结肠，险些呈一条直线（见图4）。Wang等［3］字据降结肠系膜与小肠系膜粘连进程，将其分为单纯性与复杂性PDM，单纯性PDM为降结肠系膜与小肠系膜粘连，复杂型除降结肠与小肠系膜粘连外，降结肠系膜本人亦有粘连［3］。

图片

图3 PDM的Morgenstern分型。3A：A型，3B：B型，3C：C型

图片

图4 PDM的Okada分型。4A：长S型，4B：短S型

由于上述分型不可响应临床上总共PDM患者容貌特征，笔者中心通过无数文件转头和临床不雅察，聚积术前影像学查验及术中所见，建议广义的PDM分型（见图5）［7］：0型为合并升结肠系膜旋转不良，或合并中肠旋转不良（占各分型的4.2%）；1型为横结肠与降结肠移行处系膜未固定，未形成脾曲（占8.3%）；2型为PDM降结肠在IMA水平隔邻显著内移，其中不越过过腹主动脉者为2A型（占37.5%），位移卓绝腹主动脉者为2B型（占25.0%）；3型为在IMA水平以下，降结肠和乙状结肠接壤处显耀内移，系膜未与后腹壁交融固定（占25.0%）。该分型既能响应降结肠系膜与后外侧腹壁未固定的主要溜达部位，也囊括了合并中肠旋转不良的格外类型，不仅有助于会诊参考，况兼敌手术经营、粘连松解和保护血供有攻击敬爱。需要耀眼的是，部分乙状结肠冗长的患者也可阐发为乙状结肠向中线显著移位，易与3型产生污染，两者的区别主要在于PDM患者降结肠系膜裁减，常合并降结肠向中线移位，而乙状结肠冗长患者乙状结肠及系膜可能较长，降结肠偏激系膜可不受影响［23-24］。由于病例数有限，今后可能需要更大样本的究诘来考证其有用性和可靠性。

图片

图5 PDM的新分型。5A：0型，5B：1型，5C：2A型，5D：2B型，5E：3型

五、PDM的手术计谋

PDM关于腹腔镜右半结肠手术的影响相对较小，图5分型中0、2B和3型可能导致右半结肠系膜粘连，多需先行肠粘连松解后进行。在左半结肠癌或直肠癌的腹腔镜根治术中，部分学者不雅察到合并PDM者手术时辰延迟［3-4， 6， 11， 25］，术中出血量［3-4］、肠缺血风险、肠管吻合失败（Hartmann手术）发生率［25］增多，术后入院时辰延迟［6］。Hanaoka和Nitta的究诘标明，PDM与非PDM在上述标的中互异均无统计学敬爱，两组间的术后短期疗效同样［11， 26］。可见，充分了解PDM的剖解学特征，选拔合理的手术计谋可能有助于提升PDM患者围术期安全性。

PDM常陪同肠粘连，行肠粘连松解主要方针在于泄露攻击剖解象征和规复结肠系膜容貌。肠粘连松解时应耀眼保护边际血管弓和直小血管，不然可能发生节段性肠缺血和褊狭。PDM患者左半结肠、肠系膜可与小肠及系膜相互粘连［12］，粘连松解多应逐层进行，耀眼幸免毁伤系膜隐窝内的小肠［7］。关于乙状结肠粘连至回盲部的PDM患者，Okada建议术者可移至患者左侧，由回盲部向头侧行粘连松解，责怪操作难度［4］。关于降结肠癌合并PDM，降结肠系膜与横结肠脾曲系膜之间严重粘连时，透彻松解较负责时可径直游离脾曲，从新体外松解［11］。笔者当今遭受的PDM合并中肠旋转不良患者，多无典型症状且无Ladd带，故未行Ladd手术或Kareem手术。

手术入路方面，PDM左半结肠系膜后外侧未发生交融，左结肠旁沟增宽。在行左半结直肠癌腹腔镜手术时，外侧入路寻找外科层面，可能有助于与内侧分离层面的会师。粘连松解后可充分涌现IMA根部和张开结肠系膜，此时自头侧入路游离也便捷寻找外科层面［14］。PDM合并右半结肠癌，回结肠系膜与左半结肠粘连可能影响尾侧入路分离，需先行肠粘连松解。

淋恭维清扫和系膜剪裁方面，在PDM患者行腹腔镜左半结直肠癌手术时，Hanaoka建议IMA根部离断后经脐周切口行体外系膜剪裁［11］。笔者建议腹腔镜下行保留IMA肇端部的253组淋恭维清扫。字据肿瘤学原则符号近、远切缘从新计较的剪裁，应沿骨干血管进行剖解分离，必要时保留左结肠动脉或直肠上动脉及边际动脉弓。亦可行吲哚菁绿近红外荧光术中血管成像［7］。由于系膜对折粘连，IMV可能紧邻边际血管弓或位移至其外侧，离断IMV时更需耀眼保护边际弓，可在IMA根部水平低位结扎IMV。如需延迟系膜时，必要时在IMV高位二次结扎堵截［7］。Hiyoshi等［27］论说了1例乙状结肠癌合并PDM术中高位结扎IMA后因肠管缺血导致术后吻合口褊狭。而术中保留左结肠动脉有益于增强结肠近切端的血运，在不影响No.253组淋巴清扫的前提下，保留左结肠动脉可得回与高位结扎IMA同样的肿瘤学疗效［28］。吻合前老例以剪刀剪开边际动脉弓不雅察有无喷射出血，或以吲哚菁绿近红外荧光成像等措施再次证明近端肠管血运，可能责怪吻合口漏或吻合口褊狭的潜在风险［17， 27］。

左半结直肠癌合并PDM患者接纳腹腔镜根治性手术时，为减少围术期不良事件发生率，笔者建议：（1）结直肠外科及影像科医师应提升对PDM的意志，了解PDM格外的肠管走行、粘连容貌及血管溜达模式；（2）探索新的会诊步调，提升术前会诊率，术前行结直肠气钡双重造影、CT结肠成像及肠系膜血管造影，明确患者PDM分型，作念好术前经营；（3）术中素雅分离粘连，合理经营系膜编订以辞谢结肠缺血，尽量幸免非经营性扩大结肠切除术、Hartmann或遥远造口；（4）聚积患者情况，左半结直肠癌尽可能保留IMA根部。教养不及者可经脐周切口行体外系膜剪裁。主动摄取吲哚菁绿近红外荧光成像，可能有助于保护肠管血供，减少吻合口并发症发生。

六、论断

PDM患者常伴有降结肠向中线移位或右移，降结肠系膜粘连和短缩，IMA右移、其分支多支共干比例高、IMV紧邻边际血管弓等剖解学特征。结直肠癌患者合并PDM可能会增多腹腔镜根治性手术难度。明确其剖解学特色，提升影像学会诊率，术前字据分型作念好手术经营，术中仔细分离粘连和合理系膜剪裁激情综合网，耀眼保护肠管血运，可能有助于减少围手术期肠缺血等不良事件发生率，改善这类患者的疗效。

本站仅提供存储干事，总共施行均由用户发布，如发现存害或侵权施行，请点击举报。